Хирургическое лечение при раке предстательной железы

Важнейшую роль в организме мужчины играет гормон тестостерон. Благодаря ему половая система работает в нормальном режиме.

Предстательная железа, в свою очередь, зависит от этого гормона. Если тестостерона вырабатывается нормальное количество, железа функционирует стабильно и контролирует вырабатывание спермы и процесс полового возбуждения.

Как только сбивается гормональный фон, железа изменяется, в ней развиваются раковые клетки. Эффективный метод борьбы с раком простаты, лишить раковые клетки подпитки тестостероном.

Тестостерон вырабатывается яичками, следовательно, для прекращения его выработки в организме, проводят орхиэктомию, удалить яички путем хирургической операции.

Не всегда врач-онколог назначает операцию. Вариантом лечения станет гормональная терапия, заключающаяся в приеме специальных препаратов-блокаторов. Обычно оперативное вмешательство назначают пациентам в случае, если невозможен прием гормональных препаратов из-за индивидуальной непереносимости или по какой-либо причине ему не могут быть сделаны ежедневные инъекции.

Необходимость, срочность и степень удаления яичек у мужчин определит только лечащий врач. При раке предстательной железы 1-2 стадии проводится удаление одного яичка. Если заболевание приняло более запущенную форму, то понадобится орхиэктомия с двух сторон.

Чаще всего рак простаты – болезнь мужчин преклонного возраста. Мужская смертность от рака простаты лидирует по сравнению с другими заболеваниями. После кастрации, человек получает шанс жить еще порядка 10 лет. Это очень важно, особенно для немолодого человека.

В мужском организме тестостерон играет важную роль в поддержании работы половой системы. Количество гормона в крови напрямую влияет на размеры и рост простаты. Пока тестостерон находится в норме, железа стабильно работает и контролирует важные процессы: выработку спермы и половое возбуждение. Проблемы начинаются, когда происходят сбои в гормональном фоне.

Под термином «кастрация» подразумевают полное или частичное подавление функций половых желез. Обычно подобная манипуляция осуществляется в медицинских целях. Кастрация мужчин, которая также известна как орхиэктомия — это хирургическое вмешательство, целью которого является удаление яичек.

Что такое кастрация?

Кастрация мужчин – операция, при которой производят удаление яичек, Подобная манипуляция способствует прекращению продуцирования сперматозоидов. Естественный результат подобного вмешательства – невозможность мужчины к оплодотворению.

Показаниями к кастрации являются различные патологические процессы, угрожающие жизни мужчины. В частности, это рак предстательной железы.

Кастрация может быть полной или частичной. В первом случае удаляют оба яичка, во втором – одно из них.

При химической кастрации в организм вводят особое вещество – экзогенный тестостерон, который подавляет выработку мужских половых гормонов и приостанавливает продукцию семенной жидкости. Чтобы это произошло, препарат необходимо принимать на регулярной основе. Этот метод не является радикальным, поскольку носит временный характер.

Недостатки орхиэктомии – утрата способности к оплодотворению, набор лишнего веса после хирургического вмешательства, снижение полового влечения, эмоциональная нестабильность.

Еще один способ подавления выработки половых желез – их облучение, которое способствует угнетению функций яичек.

Показания

Операция проводится по веским медицинским показаниям, при условии, что удаление яичек поможет спасти жизнь пациента.

В тканях простаты тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ), который в несколько раз активнее. Именно ДГТ активирует клеточные функции простатических желез и размножение эпителиальных клеток, как нормальных, так и раковых. Повышенное количество ДГП является пусковым механизмом как доброкачественных, так и злокачественных новообразований в этом органе.

Клиническая картина

M – наличие отдаленных метастазов.

• M0 – очагов нет;
• M1 – диагностируются опухолевые отсевы в другие органы.

Шкала Глисона при раке предстательной железы

Классификация, которая отражает степень патологического изменения клеток. Созревание нормальных клеток называется дифференцировкой – во время этого процесса они приобретают характерные для каждого вида тканей особенности.

Раковые клетки делятся очень быстро и не успевают дифференцироваться. Соответственно, чем ниже степень дифференцировки , тем агрессивней течение опухоли.

1 балл по Глисону – высокодифференцированная ткань, 5 – низкодифференцированная. Поскольку РПЖ обычно неоднороден по структуре, выбираются два самых характерных участка, им присваивают баллы по шкале Gleason.

Далее их суммируют и получают окончательное значение от 2 до 10, отражающее степень агрессивности опухоли, и, как следствие, вероятный прогноз.

Степень дифференцировки по ВОЗ

Еще один способ классификации злокачественности опухоли по уровню клеточной дифференцировки.

• G1 – высокая степень дифференцировки;
• G2 – умеренная;
• G3 – низкодифференцированное новообразование;
• G4 – недифференцированное.

Орхиэктомия при раке предстательной железы или яичка носит радикальный характер, и проводится с удалением части семенного канатика, яичка, придатка. После вмешательства, для устранения появившегося внешнего дефекта, мужчине может быть рекомендовано протезирование яичка.

Процедура сводится к установке силиконового импланта, имеющего форму и размер удаленного органа. При протезировании высок риск развития послеоперационных осложнений, что заставляет многих пациентов отказываться от повторного вмешательства.

Не рекомендуется прибегать к процедуре после двусторонней орхиэктомии.

Классический вариант операции имеет более щадящий характер, предусматривающий удаление яичка и придатка после перевязки семенного канатика. Бел очная оболочка сохраняется, ей придают естественную анатомическую форму и ушивают ткани мошонки. Пациенту обязательно устанавливают дренаж. Это вариант показан при патологиях, не имеющих онкологической природы.

Поражение придатка яичка, не поддающееся консервативному лечению или спровоцированное туберкулезом, опухолью является показанием для орхоэпидидимэктомии. В этом случае после рассечения мошонки и оболочки выводят яичко и удаляют его придаток.

Удаление яичек у мужчин проводится только по серьезным медицинским показаниям. Такая операция называется орхиэктомия. Она бывает одно- и двусторонней. Двусторонняя орхиэктомия называется кастрацией.

Симптомы рака предстательной железы

Симптомы, на которые мужчинам стоит обратить внимание:

• очень частое желание к мочеиспусканию;
• затруднение и прерывистость мочеиспускания;
• боль и жжение во время мочеиспускания;
• длительные ночные эрекции;
• ускоренное семяизвержение;
• снижение потенции.

Если обнаружили у себя подобные симптомы, следует быстрее посетить врача-уролога. Самым распространенным заболеванием предстательной железы является гиперплазия (устаревшее название аденома). Это заболевание относится к числу доброкачественных, но всегда следует помнить, что оно может перейти в злокачественное новообразование.

Это заболевание опасно тем, что на двух начальных этапах почувствовать признаки любого рака, не только рака предстательной, невозможно. Первые симптомы недуга появляются лишь только, когда опухолевое образование уже разрослось и вышло за границы органа.

Самыми первыми характерными признаками патологии являются очень частое желание «отлить». Особенно сильно это ощущается ночью. Затруднение и болезненность при испускании мочи ощущается в начале процесса и плюс пульсирующая боль в течение всего процесса испускания. Моча вытекает слабой струей, в ней наблюдаются сгустки крови.

Только эти признаки не обязательно являются свидетельством того, что в организме есть раковая опухоль. Вышеописанные симптомы являются признаками и других недугов. К примеру, гиперплазия или простатит при увеличении размеров железы и деформации уретры появляются такие же симптомы. В результате нарушается нормальная работа мочевыводящей системы.

Когда патология переходит на следующий этап, ее симптомы обнаруживаются проще. Явный признак заболевания — это тупая, не стихающая, ноющая боль в тазе. Нередко эта боль сопровождается ощущением тяжести внизу живота или позвонков.

Диагностика

Диагноз обычно устанавливается по итогам лабораторного и инструментального обследования.

Анализы

Уровень простатспецифического антигена (PSA или ПСА). Это особый белок, который в норме находится исключительно в тканях предстательной железы и в кровь попадает в минимальных количествах.

Повышенный уровень ПСА в крови признак не только злокачественной опухоли, но и любых патологических изменений органа. Повышение его возможно если железа воспалена (хронический простатит), или при доброкачественной гиперплазии (аденоме простаты).

Референтные значения ПСА увеличиваются с возрастом: если для мужчин 40 – 49 лет норма до 2,5 нг/мл, то в 50 – 59 максимальное допустимое значение увеличивается до 3,5 нг/мл, 60 – 69 лет – до 4,5 нг/мл, после 70 лет до 6,5 нг/мл.

Обычно, показатели менее 10 нг/мл характерны для доброкачественной гиперплазии простаты, уровень выше 10 нг/мл обычно говорит о раке. Но примерно в 13% случаев карциномы предстательной железы уровень ПСА остается нормальным.

Инструментальные методы

Ультразвуковая диагностика. Обычно используют трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) – так датчик можно поместить максимально близко к железе, увеличив точность диагностики. Под контролем УЗИ выполняют прицельную биопсию, чтобы взять на анализ ткани именно измененных участков.

Орхиэктомия при раке простаты прогноз: нужно понимать, что при раке 3-й стадии вероятность бесплодия и без того очень высока, поэтому следует разумно оценивать свои шансы на выздоровления.

То есть, орхиэктомия при раке предстательной железы применяется только в экстренных случаях, когда операцию или облучение нужно провести максимально скоро, так как через определенный промежуток времени опухоль станет неоперабельной.

Есть и третий вариант гормонотерапии – это применение эстрогенов, что считаются женскими половыми гормонами (в мужском организме они также вырабатываются, но в существенно меньшей пропорции). Это тоже способствует подавлению синтеза мужских половых гормонов.

Противопоказания к гормональной терапии следующие:

• заболевания эндокринной системы (в том числе и щитовидной железы);
• заболевания печени (цирроз, гепатит).

У пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией (ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет) при локализованной высокодифференцированной опухоли клинические рекомендации предлагают начинают с тактики тщательного наблюдения (отсроченного лечения).

Контрольные обследования делают с интервалом 3 – 12 месяцев.

Радикальная простатэктомия

Метод выбора при лечении локализованного рака предстательной железы. При этом удаляют сам орган, простатическую часть уретры, семенные пузырьки. Радикальная операция – единственный способ одномоментно удалить всю опухоль, что при локализованном раке (1 и 2 стадии) означает полное излечение.

Иногда радикальную простатэктомию делают и при диссеминированном, метастатическом раке. Это выполняют для того, чтобы уменьшить массу опухоли, после чего проводят консервативное лечение.

Хирурги предпочитают проведение орхиэктомии под внутривенным наркозом, но при противопоказаниях к общей анестезии возможно выполнение операции под местным обезболиванием или спинномозговой анестезией.

Пациент лежит на спине с разведенными ногами. Половой член фиксируется (прибинтовывается) к животу. Разрез проводится по мошоночному шву или в области паховой складки, длиной 6-8 см, в рану выводится яичко с семенным канатиком.

Канатик пережимается, перевязывается и отсекается. Яичко удаляется. Процедура повторяется с противоположной стороны.

Удаление тестикул вместе с придатком и белочной оболочкой – наиболее быстрый и простой вариант. Но возможна также резекция яичка с оставлением придатка или с сохранением и придатка, и оболочек (субкапсулярная резекция). В последнем случае из оболочки возможно формирования косметического подобия удаленного органа.

Инъекции блокаторами замедляют или полностью убирают выработку тестостерона.

Удаление яичек при раке простаты (орхиэектомия) – это более радикальный метод гормональной терапии при раке простаты.

Он более предпочтителен с медицинской точки зрения, но решаются на такой шаг в большинстве случаев уже бесплодные мужчины и пожилого возраста (у которых и так эректильная функция нарушена).

Орхиэктомия при раке простаты прогноз: нужно понимать, что при раке 3-й стадии вероятность бесплодия и без того очень высока, поэтому следует разумно оценивать свои шансы на выздоровления.

Гормонотерапия перед операцией или облучением

Основа гормонотерапии – это блокада андрогенов. То есть, синтеза тех компонентов, которые принимают непосредственно участие в выработке тестостерона – основного полового гормона у мужчин. Для чего это выполняется? Для того, чтобы кардинально замедлить рост опухоли, так как она напрямую зависит от концентрации тестостерона.

Самый простой метод – это медикаментозная регулировка, то есть, прием блокаторов тех самых андрогенов. Иной вариант – механическое препятствие выработки тестостерона, что больше известно как физическая или химическая кастрация. Стоит заметить, что этот половой гормон вырабатывается в яичках. Получается, что основное влияние оказывается именно на них, а не на саму предстательную железу.

Перед операцией гормонотерапию назначают для того, чтобы снизить вероятность развития осложнений. По сути ведь объем удаляемой ткани тогда уменьшается, что снижает риси.

А перед облучением блокада гормонов позволяет снизить количество необходимых «выстрелов» радиационными лучами, так как объем предстательной железы снова-таки уменьшиться.

Все это – снижение негативных последствий лечения онкологии.

Итого, гормонотерапия – весьма эффективный метод лечения рака предстательной железы. Используется для снижения концентрации или полной блокады тестостерона.

Для определения результативности лечения применяют RECIST (критерии оценки ответа на терапию солидных опухолей). Основу оценки составляет измерения наибольшего диаметра первичных очагов и количества и размера метастазов с помощью различных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ или рентгенографии).

Прогрессированием по описанным критериям считается увеличение диаметра основной опухоли на 20% и более, появление одного или нескольких новых метастазов.

Рак простаты оценивают еще и по уровню ПСА.

Увеличение ПСА в 12 недель после начала ХТ не может являться критерием прогрессирования, поэтому эффективность первой линии терапии оценивают только после 3-х курсов доцетаксела по данным КТ или МРТ.

Хотя орхиэктомия при раке предстательной железы и является хирургической операцией, она относится к категории гормональной терапии (ГТ) этих опухолей.

Снижения уровня мужских половых гормонов (андрогенная депривация) достоверно уменьшает рост опухолей предстательной железы.

В 40-х годах 20-го века Huggins и Hodges впервые предположили гормонозависимость рака простаты и стали применять орхиэктомию как метод гормональной терапии. Данная операция у пациентов с диссеминированным РПЖ приводила к длительной стойкой ремиссии.

В дальнейшем стали появляться и другие методы блокады тестостерона, отношение к орхиэктомии стало более критическим, показания к вмешательству стали сужаться. Однако хирургическая кастрация до сих пор является золотым стандартом гормонотерапии, с эффективностью которой сравниваются все остальные способы воздействия на эндокринный фон.

Физический дискомфорт проходит гораздо быстрее психологического. Сам факт операции может вызвать у пациента глубокую депрессию. Мужчины очень болезненно воспринимают потерю даже теоретической возможности активной половой жизни, в то время как их партнерши относятся к этому гораздо спокойнее.

Кроме того, уже через короткое время после кастрации начинают проявляться признаки гипогонадизма (недостатка тестостерона).

Снижение уровня тестостерона на 80-90% после удаления яичек происходит уже через несколько часов. Кастрационной считается концентрация менее 50 нг/дл (показатель, при котором рост опухоли затормаживается).

Для снижения риска развития осложнений во время или после хирургического вмешательства врачу необходимо заранее ознакомиться с результатами медицинского обследования пациента, включающего:

1. Аппаратное исследование. Электрокардиограмма, флюорография, УЗИ.
2. Лабораторное исследование мочи, крови. Специалисты определяют концентрацию гормонов, диагностируют гепатит, патологии, передающиеся половым путём.

За 7 дней до операции мужчина должен начать соблюдать диету, обеспечивающую нормализацию пищеварения. На этом этапе пациенту, имеющему сопутствующие заболевания, необходимо проконсультироваться со своим лечащим врачом (неврологом, кардиологом, гастроэнтерологом, флебологом, эндокринологом).

За 3 дня до орхидэктомии необходимо отказаться от приёма лекарственных средств, влияющих на свертываемость крови (ацетилсалициловая кислота, противовоспалительные препараты, антикоагулянты). Отмена других медикаментов, принимаемых на постоянной основе, не требуется, но пациент обязан предоставить подробную информацию обо всех принимаемых препаратах, их дозировке.

Накануне процедуры с кожи мошонки удаляют всю растительность. От приёма пищи отказываются не менее, чем за 6 часов до операции.

Что лучше – медикаментозная или хирургическая кастрация

Гормонотерапия или медикаментозная кастрация позволяет обойтись без хирургического удаления яичек. Для лечения назначают:

• ЛГРГ.
• Антиандрогены.
• Эстрогены.

Также назначается комбинированная терапия. Прием препаратов корректируется в зависимости от результативности.

Лечение медикаментозными средствами старого поколения, продолжалось всю жизнь пациента. Новейшие методы лечения, показавшие хорошие результаты, предусматривают использования курса терапии с перерывами. Эффективность приема препаратов определяют по клиническим анализам.

Препараты для химической кастрации при онкологии простаты

Принцип действия препаратов химической кастрации заключается в следующем:

1. Блокировка продуцирования тестостерона.
2. Предотвращение влияния уже выработанного гормона на рост клеток.

Длительный прием препаратов сказывается на сердечнососудистой системе, проблемах с лишним весом, работе печени и почек. Противопоказания к проведению гормонотерапии:

• Первичное лечение для пациентов с локализованной опухолью.
• Заболевания сердца.
• Наличие метастаз, в случае монотерапии.

Эффект от химической кастрации длится меньше чем после орхиэктомии. Грамотно назначенное лечение продлевает жизнь пациента на 5-6,5 лет.Выбор между медикаментозной кастрацией и хирургической, в первую очередь зависит от лечащего врача. После общего обследования пациента принимается решение о целесообразности проведения операции по удалению тестикул или назначения гормонотерапии.

На выбор метода влияет несколько факторов:

• Стадия рака предстательной железы:
  1. На 1-2 этапе развития онкологического заболевания, с тенденцией к инфильтрации в соседние ткани, как правило, рекомендуют одностороннюю орхиэктомию. Гормоны пьют только в комплексе с другими методами лечения.
  2. Развитие рака до 3-4 стадии, требует более радикального хирургического вмешательства. Тестикулы удаляются полностью. До начала метастазирования гормонотерапия применяется в качестве основного лечения.
• Психологический фактор – целесообразность удаления яичек определяется эмоциональной готовностью пациента. Некоторые больные категорически не согласны на кастрацию, что вынуждает врача назначить гормонотерапию.

Лечение распространенного рака предстательной железы обязательно включает хирургическое удаление яичек в комплексе с гормонотерапией. Таким способом обеспечивается максимальная андрогенная блокада.

Прогноз рака простаты после кастрации

Стоит отметить, что хирургическая и химическая кастрации не вылечивают онкологическое заболевание, а только приостанавливают его развитие. На практике это означает, что пациент увеличивает срок своей жизни на 6-7 лет.

Развитие рака простаты после орхиэктомии приостанавливается, наступает устойчивая ремиссия. Чтобы закрепить результат, назначается облучение или химиотерапия.

Химическая кастрация при раке простаты отличается меньшей эффективностью и блокирует развитие раковых клеток на 5-6 лет. Прогноз зависит от стадии заболевания и своевременно проведенной терапии.

Улучшения после проведения орхиэктомии при раке предстательной железы наблюдаются практически сразу. Через несколько дней фиксируется нормализация мочеиспускания: снижается количество ночных походов в туалет, проходит гематурия.

Польза от лекарственных средств ощущается через несколько месяцев приема препарата. Гормонотерапия способна спровоцировать «вспышку» – ускоренный рост раковых клеток, поэтому проводится исключительно под строгим наблюдением специалиста.

Образ жизни при раке простаты после кастрации

Яички – «завод» по производству тестостерона. Орхиэктомия при раке простаты снижает объем мужского гормона на 90-96%, что приводит к существенным изменениям в работе организма и влияет на самочувствие. У пациента начинается «климакс» со всеми вытекающими из этого последствиями.

Жизнь без тестикул в постоперационный период отличается следующим:

• Смены настроения.
• Эмоциональные расстройства, депрессии.
• Увеличение грудных желез.
• Наращивание мышечной и жировой массы.
• Проблемы с эректильной функцией.
• Снижение прочности костных тканей.

Помощь и понимание родных, консультации опытного психолога, здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек помогут пациенту вести нормальную жизнь после орхиэктомии.

Применение ультразвука и лапароскопии

Лапароскопия является сравнительно новым методом лечения рака. Для проведения лечения применяется специальное ультразвуковое оборудование.

Оно имеет сфокусированный ультразвук, который характеризуется высокой интенсивностью. Благодаря попаданию в патологический очаг высокочастотных волн пораженные ткани прогреваются, что приводит к их дальнейшему разрушению.

Наиболее часто данный метод вмешательства применяется при терапии такого заболевания, как аденома простаты. Длительность вмешательства составляет три часа.

Если после проведения ультразвукового лечения наблюдается его недостаточная эффективность, то его могут провести повторно. Несмотря на относительную безопасность вмешательства, его проведение должно осуществляться в строгом соответствии с показаниями.

При этом пациент должен выполнять все предписания врача.

Лапароскопия является универсальным методом, который достаточно часто применяется при онкологии предстательной железы. Неоспоримым преимуществом данного метода лечения является то, что его осложнение отсутствует.

При выполнении процедуры делается два небольших разреза. Через них пропускают видеокамеру со специальным медицинским инструментом.

Благодаря такому оборудованию доктор может следить за операцией на экране компьютера. Лапароскопия характеризуется наличием своих преимуществ и недостатков.

Неоспоримым преимуществом данного метода лечения является максимально низкий риск травматизма. Благодаря минимальному количеству осложнений лечение может применяться практически для всех мужчин.

С помощью этого метода здоровые соседние ткани полностью сохраняются. Главным недостатком лапароскопии является необходимость максимально точного выполнения процедуры.

Именно поэтому операцию необходимо доверять только высококвалифицированным докторам. Существует несколько видов оперативного вмешательства, которые позволяют полноценно бороться с раком предстательной железы у представителей сильного пола.

Выбор определенного метода лечения должен производиться доктором в соответствии с индивидуальными особенностями пациента и степенью развития болезни. Независимо от выбранного метода вмешательства после его проведения пациенту необходимо пройти достаточно длительный восстановительный период.

Такое лечение более рекомендуемое ещё и в тех случаях, когда подразумевается лечение рака предстательной железы у людей пенсионного возраста или с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Для них в принципе операция – нежелательна, так как для организма это будет слишком большая нагрузка. В таких ситуациях и используется консервативное лечение в виде гормонотерапии.

Как метод первой линии она может быть назначена в сочетании с ГТ пациентам с высокой степенью распространенности процесса. Критерии:

• Признаки печеночноклеточной недостаточности.
• Нарушение азотовыделительной функции почек.
• Тромбоцитопения.
• Нейтропения.
• Выраженная кахексия.
• Язвенная болезнь в стадии обострения.
• Инфекционные процессы.
• Тяжелые сопутствующие заболевания.
• Недавно перенесенные операции.

Частые вопросы

Какие методы хирургического лечения используются при раке предстательной железы?

Основные методы хирургического лечения рака предстательной железы включают радикальную простатэктомию, робот-ассистированную лапароскопическую простатэктомию и трансуретральную резекцию предстательной железы.

Какие факторы влияют на выбор метода хирургического лечения рака предстательной железы?

Выбор метода хирургического лечения зависит от стадии рака, возраста пациента, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных предпочтений.

Каковы возможные осложнения после хирургического лечения рака предстательной железы?

Осложнения после хирургического лечения могут включать нарушение эрекции, инконтиненцию, изменение размера пениса, образование кровяных сгустков в ногах и другие. Однако, большинство пациентов успешно адаптируются к этим изменениям и ведут полноценную жизнь после операции.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Перед принятием решения о хирургическом лечении рака предстательной железы, обязательно проконсультируйтесь с опытным онкологом и хирургом. Они смогут оценить все возможные риски и побочные эффекты операции, а также помогут выбрать наиболее подходящий метод хирургического вмешательства.

СОВЕТ №2

Исследуйте различные методы хирургического лечения рака предстательной железы, такие как радикальная простатэктомия, лапароскопическая или робот-ассистированная простатэктомия. Каждый метод имеет свои особенности и преимущества, поэтому важно быть информированным и принять обдуманное решение.

СОВЕТ №3

После операции обязательно следуйте рекомендациям врачей по реабилитации и восстановлению. Это включает в себя регулярные посещения онколога, физическую активность, правильное питание и прием прописанных лекарств. Соблюдение всех рекомендаций поможет ускорить процесс выздоровления и снизить риск осложнений.